全国医保飞检新动作！一批专家出发
来源 | 赛柏蓝作者 | 颜色 牧之
年底将至，全国医保飞检，各地密集启动。
近日，根据“中国医疗保险”微信公众号消息，2022年度国家医疗保障基金飞行检查在重庆召开启动会。
本次飞行检查由国家医保局组织、天津市医保局承担，检查队伍中包括天津医保监管部门的多名骨干力量，包括医疗、信息、财务等多方面的专家。
目前，已有21个省份完成飞检。现在，又有一地，开始医保飞检。
按照国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知，飞检通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。
此次飞行检查包括2家医保定点医疗机构和1家医保经办机构。其中，两家被检医疗机构是按照2020年1月至2022年6月这两年半期间的全市医保基金支付排名，从骨科、心内科和血液透析基金支付排名靠前的三级医疗机构中随机抽取。
根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，今年医保飞检的重点为血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
一直以来，骨科、心内科等领域都是检查的重点。一方面是因为其检查费用多、时间长；另一方面，这类耗材直接植入体内，难以取出，容易造成证据不足，导致骗保行为高发。
今年以来，中纪委以及国家医保局均发布过关于医院虚记骨科耗材的事例。
例如，8月，中央纪委国家监委网站发布《剑指串换耗材药品、监守自盗套保，守护医保基金救命钱》一文提到，日前国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元。
今年是医保飞检的第四年，也是国家医保局第一次公开发布飞检通知，通过文件正式披露飞检的工作重点及要求。
全国医保飞检仍在持续，飞检检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人，检查时间范围为2020年1月1日以来。
飞检在时间上拉长，倒查两年半，检查医疗机构等医保基金使用违法违规行为；同时，此次飞检还通过升级“智慧监管”手段，加强数据分析，对监管更加严格。
近日，国家医保局回复了全国政协委员、上海市政协民族和宗教委员会常务副主任张喆人关于“设立药事服务费保障医院药学事业可持续发展”的提案。
针对提案中关于加强医保基金监管的相关建议，国家医保局表示，将不断完善医保基金监管体制机制，继续加大医保基金监管力度，特别是对定点医疗机构超越底线的欺诈骗保行为紧盯不放、从严重处。
业内人士表示，国家对于医保基金会持续强监管，飞检是其中一个重要的手段。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，过去三年，通过医保飞检，共查出涉嫌违法违规资金高达33.3亿元。
从飞检的具体内容来看，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
据国家医保局统计数据，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。
一位参与过飞检的工作人员告诉赛柏蓝，随着经验逐渐丰富以及技术手段的进步，医疗机构的常规欺诈骗保行为基本“无处遁形”，现在的监管难点主要集中在相对“模棱两可”的区域，比较典型的就是“过度医疗”。
现实生活中，医疗机构实施过度检查主要有两种情形：一种是本来不需要检查而要求患者检查，另一种则是本来可以用简单诊疗技术进行检查却要求患者采用成本高的复杂诊疗技术进行检查。
由于医学专业的高壁垒性，除了主治医生外的其他人很难通过常规手段判定其所进行的诊疗是否过度，因此出现了监管难的问题。
上述飞检人员告诉赛柏蓝，对于“过度医疗”的鉴别必须慎之又慎，不然很容易伤害医疗人员的积极性，进而对临床工作出现消极应付的心态。目前主要采取的监管模式是对高价药品和高值耗材的使用情况进行监测，以及对于同一患者多次重复的检查项目进行“必要性判断”等。
她表示，这些手段的效果是立竿见影的，但想从根本上解决过度医疗问题，还需从制度层面入手，切断医务人员收入分配与药品、耗材、检查的挂钩关系。当无利可图时，自然也不会再有“过度医疗”的必要。
健康服务运营专家仲崇明告诉赛柏蓝，飞检从一开始就是常态化，目前看还会继续加码。针对在检查时发现的一些典型问题，医保部门有必要探究问题根源，并给出可行的解决方案、以及必要的配套支持等。
他认为，飞检后续可能围绕支付方式改革、集采未中选产品、医保待遇享受等深入持续检查，发现以往难以察觉的隐藏手法。
以支付方式改革为例：随着DRG/DIP的全面推行，新型支付模式所暴露出的问题将与过去完全不一样，这也对监管部门提出了新的挑战。业内人士表示，未来医保飞检将从项目付费监管逐步过渡到以DRG/DIP为主要付费方式的监管模式，这个过程需要多方合作，技术手段的发展为其提供了便利。
业内人士表示，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。2022年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务。
医保信息平台的全面建成，将大大强化医保基金全过程监管，进一步规范化、透明化医保资金的使用，有效遏制虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为。
附：2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案
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